Med detta formulär vill jag få en uppfattning om hur ditt aktuella sinnestillstånd är. Detta för att kunna göra en bedömning av om Internetrehabilitering passar dig. Formuläret innehåller en rad olika påståenden om hur man kan må i olika avseenden. Påståendena uttrycker olika grad av obehag. Markera den siffra som du tycker stämmer bäst med hur du mått de senaste tre dagarna. Tänk inte alltför länge, försök att arbeta snabbt. Det är viktigt att du fyller i alla frågorna för att svaret ska bli rättvisande.
Frågeformuläret är anpassat för Internetbedömning av Gunilla Brattberg, Värkstaden GB AB.